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--访上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科主任、博士生导师徐月敏教授
前列腺疾病"变"成了尿道狭窄
65岁的陈老伯是一位前列腺增生患者，平时经常有排尿不畅的情况发生，最近感冒之后，出现小腹胀痛，排尿困难，陈老伯凭经验，知道自己又尿潴留了，于是去医院导尿。导尿之后一下子轻松了。可是，之后排尿的时候却感觉有些尿痛，陈老伯以为是老毛病，所以没有在意。但是，服用了之前常用的药物一段时间后，尿痛、排尿困难的情况一点都没有缓解。这样拖了一个多月，陈老伯实在痛苦难耐，只好去了医院。
经医生了解病情并经仔细检查之后，诊断为尿道狭窄，原因是导尿不当造成尿道炎症引起的。于是，医生先给陈老伯进行了尿道扩张手术，术后症状有所好转，但好景不长，不久又固态重萌。这样，反复尿道扩张多次之后，陈老伯对治疗失去了信心，觉得生活变得痛苦不堪。这时候，有医生建议他做尿道修补手术，在走投无路的情况下，陈老伯最终选择了修补尿道。没想到手术非常成功，半年多的痛苦就此得到了解决。据上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科主任徐月敏教授介绍，尿道狭窄是泌尿外科的常见病、多发病。随着现代社会交通事故的高发和经尿道操作的广泛开展，创伤性和医源性尿道狭窄的发病率显著增高，由于病情复杂或治疗不当，往往发展为复杂性长段尿道狭窄，其治疗一直是泌尿外科棘手的难题之一。
生殖器某一部位遭受到某种程度的损伤，造成尿道内壁出现瘢痕，当这些瘢痕组织逐渐萎缩结疤时，就会导致尿道变窄。造成尿道出现瘢痕的原因，也可能是患者由于患了因感染而引起的持续性尿道炎。患尿道狭窄后会排尿困难，相当痛苦，同时它还可能导致泌尿道感染。
排尿困难可以是尿道狭窄引起
在中老年男性中，排尿困难是很常见的一种症状，大多由前列腺疾病引起，因此很多其他原因引起的排尿困难往往容易被忽视，甚至导致漏诊、误诊。
排尿困难是指排尿不畅、排尿费力，轻者表现为排尿延迟、射程短；重者表现为尿线变细、尿流滴沥且不成线，排尿时甚至需要屏气用力，乃至需用手压迫下腹部才能把尿排出。严重的排尿困难可发展为尿潴留。
引起排尿困难的原因有很多，可分为机械性和动力性两大类。
机械性排尿困难：膀胱颈部以下部位的梗阻性疾病都可引起排尿困难，如膀胱颈部梗阻、前列腺增生症、膀胱及尿道肿瘤、尿道狭窄、尿道瓣膜、膀胱及尿道的结石或异物、膀胱邻近器官的肿瘤压迫引起的梗阻等。
动力性排尿困难：排尿困难也可以是由于动力性原因所致，如神经系统功能障碍或膀胱逼尿肌功能障碍。神经系统功能障碍的原因有神经性膀胱、麻醉后、脊髓疾病（包括畸形、损伤、肿瘤等）、晚期糖尿病的并发症等使膀胱逼尿肌功能障碍或逼尿肌－括约肌功能失调等。
由此可见，临床上有很多疾病都可引起排尿困难，医生和患者应加以鉴别，尤其是中老年男性，更不可囿于"常识"而忽略了其他疾病的可能。
其中，尿道狭窄引起的排尿困难，初起表现为排尿费力、排尿时间延长、尿液分叉，后逐渐尿线变细、射程变短甚至呈滴沥状。可见，其症状与前列腺疾病引起的排尿困难颇为相似，患者切不可掉以轻心，应及时到医院检查，明确诊断，以免漏诊、误诊。
尿道炎可引起尿道狭窄
徐教授介绍说，尿道狭窄分先天性和后天性两大类。
先天性尿道狭窄：常见于尿道外口，常伴有包皮过长或包茎。尿道上裂或下裂的尿道外口也常较正常为狭窄。
后天性尿道狭窄：按原因可分成创伤性狭窄和炎症性狭窄。
创伤性狭窄：创伤是产生尿道狭窄最常见的原因。多发生于尿道球部、膜部或前列腺尖端，狭窄部一般较局限。常见于会阴骑跨伤、骨盆骨折致膜部尿道损伤和器械操作所引起的尿道腔内损伤。当尿道受到较重的创伤累及黏膜下层和壁层时，尿道肌层及其周围筋膜有充血、水肿和出血等变化。在修复过程中，受伤组织形成纤维性变。当瘢痕收缩时，尿道腔多狭窄，故尿道狭窄多在伤后数日至数月出现。一般来说，纵行的创伤较少形成疤痕狭窄，而横行的创伤较易形成疤痕狭窄。
炎症性狭窄：见于淋病、尿道结核或非特异性尿道炎。急性尿道炎时，黏膜下层与腺体周围组织受到炎症浸润。在慢性期间，炎症逐渐吸收，形成纤维性变而引起尿道狭窄。故炎症性狭窄多在急性尿道炎1年或数年后发生。由炎症引起的尿道狭窄比创伤所致者范围较广泛，瘢痕组织更多，狭窄的形状较复杂，程度较严重，治疗困难。留置导尿管，尿道内异物、结石、憩室均可诱发尿道感染，包茎继发包皮阴茎头炎时致尿道外口狭窄，常延误治疗，炎症可向后蔓延，产生前尿道长段狭窄。
无论创伤性还是炎症性尿道狭窄，尿液感染而使组织纤维化严重，可加重尿道狭窄的程度和范围。尿道狭窄时尿道管狭小，虽然少数病人仍能顺利通过导尿管或尿道探杆，但由于周围疤痕的压迫可引起排尿困难，有人称之为"弹性尿道狭窄"。
尿道狭窄可致尿毒症
尿道狭窄的症状可因其程度范围和发展过程而有不同，主要的症状是排尿困难。初起排尿费力、排尿时间延长、尿液分叉，后逐渐尿线变细、射程变短甚至呈滴沥状。当逼尿肌收缩不能克服尿道阻力时，残余尿增多甚至引起充溢性尿失禁或尿潴留。尿道狭窄时常伴慢性尿道炎。此时尿道外口常有少量脓性分泌物，多在早晨发现，尿道口被1、2滴分泌物所封闭，称为"晨滴"。狭窄近端之尿道扩张，易因尿液滞留并发感染而致反复尿路感染、尿道周围脓肿尿道瘘、前列腺炎和附睾炎。继而因梗阻而引起肾盂输尿管积水以及反复发作的尿路感染，最后导致肾功能减退甚至出现尿毒症。
可见，尿道狭窄不仅导致排尿困难，给患者日常生活带来不便，给身体健康造成不利影响，如不积极治疗，后期病情发展更可危及生命。
尿道扩张不能解决根本问题
炎症性尿道狭窄早期感染控制后，以尿道扩张为主。一般尿道狭窄的治疗，首先考虑的是尿道扩张，这是一种非手术治疗方法。即使手术治疗后的病例也应定期扩张，预防再次狭窄。
尿道扩张应在良好麻醉和严格无菌条件下进行。扩张忌用暴力，以防穿出尿道，形成假道，甚至穿入直肠内。扩张必须逐渐从小号探杆依次递增至大号探杆，切忌急躁，过快地扩张易导致尿道管壁的裂伤，继之疤痕形成而加重狭窄。每次尿道扩张后，尿道充血、水肿，约经2～3日才告消退，故不宜在4日内连续扩张。二次间隔时间一般从1周左右开始，逐渐延长。
尿道扩张也有禁忌：
1、不宜在尿道有急性炎症时进行，不宜在前列腺有急性炎症时进行，以免炎症扩散；
2、慢性尿道炎有较多脓性分泌物时不宜进行尿道扩张；
3、尿道损伤者不宜进行尿道扩张，以免加重损伤，出血或造成假道；
4、疑有尿道肿瘤者不宜进行尿道扩张；
5、每次尿道扩张后均有尿道热者不宜再行尿道扩张。
除了禁忌症外，尿道扩张的疗效也有局限性，往往不能达到根治的目的，尤其是病情复杂者，疗效欠佳。
复杂性尿道狭窄修补术
--泌尿科最复杂的手术之一
非手术治疗失败的尿道狭窄患者可选用合适的手术治疗，先天性尿道外口狭窄可行尿道外口切开及成形术，创伤性尿道狭窄可行瘢痕切除、尿道端端吻合术或直视下尿道切开术。手术治疗方法很多，如何选择尚依赖于医生的经验、患者狭窄的情况和所具有的医疗条件。
1、尿道外口切开术：适用于尿道外口狭窄病例。多见于包皮龟头炎、部分阴茎截除术后或尿道下裂修补术后的患者。2、尿道内切开术：如尿道狭窄长度甚短，甚至是一膜状狭窄，可在尿道镜直视下用特制冷刀切开狭窄环。3、尿道狭窄段切除尿道端端吻合术：对无法作内切开的病例，应选择合适的切口，在良好的暴露下，切除狭窄段尿道及其周围疤痕组织，严格止血，在无张力的情况下用可吸收缝线作尿道两断端的外翻缝合术。4、狭窄段尿道切开术：适用于阴茎段尿道狭窄或较长难以一期修复的尿道狭窄。
5、尿道扩大成形术：缺损的尿道可用自身膀胱黏膜、口腔黏膜、带蒂皮瓣/或中厚层皮片成形修复。6、尿流改道术：一般尿道狭窄手术均需同时作膀胱造口术以引流尿液，使手术获得成功。手术失败病人可维持膀胱造口，以待再次手术或作为永久性的处理。
尿道狭窄手术是一种较困难的手术，术前必须充分准备，手术方案必须确切设计，尤其是复杂性尿道狭窄，手术难度更大，是泌尿科最复杂的手术之一，对于狭窄长度较长的患者，在修补材料的选择方面也存在较多困难。
舌头取材修补狭窄尿道
尿道狭窄的手术治疗，术后再发生狭窄、尿瘘形成、阳痿、尿失禁等是较常见的并发症。手术修补材料的选择，对术后并发症发生也有着直接的影响。
目前，临床上常取用生殖器黏膜、口腔黏膜、直肠黏膜等作为修补材料，据徐教授介绍，他于2000年，在国内外率先开展结肠黏膜重建尿道治疗复杂性超长段尿道狭窄的新术式。2006年开始，徐教授又在国内率先开展用舌黏膜作为材料修补狭窄尿道的手术，至今已施行近50例手术，并且到目前为止，口腔采集部位无一例发生并发症。
这种被称为"双侧舌黏膜＋唇黏膜重建尿道"的手术，先将病人狭窄的尿道分离出来，剪开尿道腔；再将病人舌头两侧和上唇内侧的黏膜按照手术前拟定的方案各取下５～９公分，拼接在一起，然后将尿道和取下来的黏膜"侧侧吻合"缝起来或完全替代尿道。该手术是徐教授开展的"自体组织重建尿道治疗复杂性尿道狭窄的试验与临床研究"的技术之一，此项研究荣获2007年中华医学科技奖二等奖。采用自体组织重建尿道治疗不同类型的复杂性尿道狭窄已经使200余位来自全国各地的患者获益，成为目前国际上施行该类手术病例最多的单位。
据徐教授介绍，该手术方式适用于复杂性尿道狭窄的治疗，由于舌黏膜及唇黏膜具有采集方便、抗感染能力强、替代后存活率高等特点，手术后效果满意，解决了许多疑难病例，临床推广意义显著。
专家简介徐月敏 上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科主任、教授、博士生导师，中华医学会男科学分会全国委员，上海市男科学会副主任委员。以第一完成人获省部级二等奖2项、三等奖1项，上海市医学科技奖二等奖、三等奖等奖项；获全国省级综合性医院优秀医生、上海交通大学医学院院长奖；享受国务院特殊津贴；被美国出版的世界名人传记收录。擅长尿道、膀胱重建，尿失禁和泌尿肿瘤的治疗。专家门诊时间：周一下午、周四下午。
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